(재)다솜이재단 「무료간병지원사업」 신청서

수 급 자	성 함				성 별
	생년월일				직 업
	연 락 처
	주 소
신 청 인	성 함	※ 신청인이 수급자 본인일 경우 기재하지 않음			성 별	※ 신청인이 수급자 본인일 경우 기재하지 않음
	생년월일	※ 신청인이 수급자 본인일 경우 기재하지 않음			관 계	※ 신청인이 수급자 본인일 경우 기재하지 않음
	연 락 처	※ 신청인이 수급자 본인일 경우 기재하지 않음
	주 소	※ 신청인이 수급자 본인일 경우 기재하지 않음
신청경로	□ 인터넷 □ 홍보물 □ 주변권유 □ 기관추천 □ 기 타( )
지원조건	구 분 ①	□ 기초생활수급자 □ 차상위가구
	구 분 ②	□ 고령자(만 65세 이상) □ 장애인 □ 한부모가정 □ 1인 가구 □ 기 타( )
수 급 자 기본정보	병 원 명
	진 단 명
	입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	간 병 요청기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	가족사항	관계	성명		(만) 나이	동거여부	비 고
							√(환자에 체크)
							√(환자에 체크)
							√(환자에 체크)
							√(환자에 체크)
							√(환자에 체크)
간 병 기본정보	① 격리, 폐쇄병동 여부			□ 예 □ 아니요
	② 전염성 질환 여부			□ 예(질환명 : ) □ 아니요
	③ 신장 정보			□ 키 : cm □ 몸무게 : kg
	④ 위생관리 여부			□ 스스로 가능합니다. □ 화장실에서 도움이 필요합니다. □ 침대에서 도움이 필요합니다. □ 전반적인 모든 도움이 필요합니다.
	⑤ 화장실 사용 여부			□ 스스로 가능합니다. □ 뒤처리만 도움이 필요합니다. □ 소변주머니를 사용합니다. □ 소변통을 사용합니다. □ 기저귀를 사용합니다.
	⑥ 거동 여부			□ 스스로 가능합니다. □ 부축이 필요한 상태입니다. □ 보조 기기가 필요합니다. □ 전반적인 모든 도움이 필요합니다.
	⑦ 욕창 여부			□ 예 □ 아니요
	⑧ 욕창, 치매, 섬망, 수면장애 여부			□ 욕창 □ 치매 □ 섬망 □ 수면장애
	⑨ 식사가능 여부			□ 스스로 가능합니다. □ 준비 시 도움이 필요합니다. □ 입에 넣어드려야 합니다. □ 콧줄로 식사합니다. □ 뱃줄로 식사합니다.
	⑩ 석션 필요 여부			□ 예 □ 아니요
	⑪ 코로나19 검사 여부			□ 최초 1회 □ 출근 시 일 1회 □ 하지 않음
	⑫ 기타사항
신청사유
필수서류	□ 신청서 1부 □ 개인정보동의서 1부 □ 기관 추천서 1부 □ 주민등록등본 1부 (가족관계 확인)
추가서류	□ 「증빙서류」 ① (기초생활수급자증명서, 차상위증명서 중 택 1) 1부 □ 「증빙서류」 ② (장애인등록증 사본, 가족관계증명서 등 증빙 가능 서류) 1부
상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 만일 상이할 경우 선정이 취소됨에 이의를 제기하지 않겠습니다. 본인은 (재)다솜이재단이 진행하는 취약계층 무료간병사업에 지원하고자 신청서를 제출합니다. ※ 본 사업은 간병인력 상황에 따라 일정변동이 있을 수 있으며 이를 숙지하였습니다. 제출한 서류는 반환되지 않습니다. 년 월 일 신청인 : (서명) (재)다솜이재단 귀중

개인정보 수집 및 활용 동의서

(재)다솜이재단은 「무료간병지원사업」 신청과 관련하여 「개인정보보호법」 제 15조(개인정보수집·이용), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 의거하여 신청자의 개인정보를 다음과 같이 수집하고 있습니다.

수집된 개인정보는 수집 및 이용 목적 이외의 용도로 활용되지 않습니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 제공에 관한 동의

개인정보 수집·이용·제공에 관한 목적	「무료간병지원사업」 심사 및 지원
수집하는 개인정보 항목	대상자 인적사항과 구비서류 상의 개인정보
개인정보 이용 및 보유기간	지원기간 동안 이용 및 동의서 작성일로부터 3년
동의거부권리 및 거부에 따른 제한	개인정보 제공 및 동의를 거부할 수 있으나, 위 항목 동의 거부 시 「무료간병지원사업」에 참여가 불가할 수 있습니다.
위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

2. 개인정보 활용 및 지원 사례 공개에 대한 동의

개인정보 활용 범위 (결과보고 및 홍보자료 활용)	성 함 □ 가명 □ 실명 나 이 □ 동의 □ 비동의 거 주 지 □ 동의 □ 비동의 지원내용 □ 동의 □ 비동의 사연소개 □ 동의 □ 비동의 수기공개 □ 동의 □ 비동의 사진공개 □ 전면 □ 측면 □ 모자이크 □ 비동의
개인정보 수집방법	신청 접수서류 및 수기 제출을 통한 수집
지원 사례의 수집 및 이용 목적	사업 결과보고 및 지원 사업 안내 내·외부 홍보 및 모금활동
개인정보 활용기간	동의서 작성일로부터 3년
동의거부권리 및 거부에 따른 제한	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 수 있으나, 위 항목 동의 거부 시 「무료간병지원사업」에 참여가 불가할 수 있습니다.
위와 같이 개인정보 활용 및 지원 사례 공개에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 「무료간병지원사업」 참여가 불가할 수 있습니다. 본 동의서가 제출되지 않은 신청서는 개인정보를 수집 및 활용할 수 없으므로 신청이 취소됩니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 본 사업의 서비스 제공 및 내·외부 홍보활동 등 원활한 운영을 위하여 신청인의 개인정보를 (재)다솜이재단에 제공·활용하는 것에 동의합니다.

□ 동의합니다.                              □ 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 :                (서명)

(재)다솜이재단 「무료간병지원사업」 기관 추천서

추천기관	기 관 명			대 표 자
	사업자등록번호 (고유번호)			주 소
	담 당 자 (직위)			연 락 처	(대표) (직통)
	운영주체 성격	□ 사회복지법인	□ 사단법인			□ 종교법인
		□ 학교법인	□ 재단법인			□ 국가지방자치단체
		□ 임의단체	□ 개인 (신고)
		□ 기타( )
추천사유
위와 같은 사유로 (재)다솜이재단이 진행하는 「무료간병지원사업」에 추천합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) (재)다솜이재단 귀중